Las
uropatías obstructivas ocurren
en 1 de cada 1000 nacidos vivos.
La obstrucción unilateral
(Ej.: estrechez uretero-piélica)
tienen buen pronóstico y
generalmente no requieren intervención
prenatal. Los fetos con obstrucción
bilateral, principalmente aquellos
fetos masculinos con válvulas
de uretra posterior, son potenciales
candidatos para el tratamiento antenatal
dependiendo del grado de obstrucción
y precocidad de la misma. Los recién
nacidos con obstrucciones bilaterales
parciales pueden presentar hidronefrosis
leve y reversible. Sin embargo los
niños nacidos a término
que presentan obstrucciones completas
pueden sufrir hidronefrosis severa
y displasia renal incompatibles
con la vida. La evolución
de los pacientes con obstrucciones
urinarias, depende principalmente
del grado de oligohidramnios asociado.
La falta de producción de
orina fetal lleva a un oligohidramnios
severo que puede provocar una hipoplasia
pulmonar severa que de persistir,
es fatal al nacer (secuencia de
Potter). La presencia de oligohidramnios
es un predictor de mortalidad a
tal punto que aquellos fetos con
oligohidramnios asociados durante
el comienzo del segundo trimestre
presentan una mortalidad por encima
del 90%.
El
diagnóstico prenatal por
ecografía resulta ser una
herramienta muy precisa para determinar
el nivel de obstrucción urinaria.
Cuando la ecografía demuestra
hidronefrosis bilateral, la determinación
inicial de la función renal
fetal se realiza teniendo en cuenta
la cantidad de líquido amniótico.
Debido a que desde la mitad hasta
el final de la gestación,
la mayor parte del líquido
amniótico es producto de
la diuresis fetal, la presencia
de líquido amniótico
en cantidad normal, implica la existencia
de producción y excreción
de orina por al menos un riñón
funcionante. La disminución
en la cantidad de líquido
amniótico en ecografías
seriadas en estos pacientes, es
por lo general un indicador de deterioro
de la función renal. La función
renal puede ser determinada de dos
maneras; por el aspecto del parénquima
renal en la ecografía y por
el análisis bioquímico
de la orina fetal mediante una punción
de la vejiga. La presencia de quistes
corticales o aumento den la ecogenicidad
son signos predictores de displasia
renal, la ausencia de estos signos
sin embargo, no la excluye.
El
objetivo del tratamiento prenatal
consiste en descomprimir las vías
urinarias ya sea mediante un by-pass
de la obstrucción o el tratamiento
directo de la misma. Si el tracto
urinario resulta adecuadamente drenado,
la recuperación del volumen
de líquido amniótico
promoverá el desarrollo y
crecimiento pulmonar y evitará
mayor deterioro de la función
renal. Los métodos utilizados
para la descompresión de
las vías urinarias incluyen
la colocación percutánea
de un shunt vesico-amniótico,
la vesicostomía fetal abierta,
la vesicostomía fetoscópica
y la fulguración de las válvulas
uretrales posteriores. Actualmente
el tratamiento más aceptado
para el tratamiento de la obstrucción
de la vía urinaria distal
es la inserción de un shunt
vesico-amniótico en doble
J por vía percutánea
bajo control ecográfico.
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DEP. DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
